For spesialisthelsetenesta har ein over tid hatt stor nytte av Norsk Pasientregister (NPR) og nytta opplysningar her til mange ulike føremål.
Men for aktiviteten i kommunehelsetenesta har ein ikkje hatt noko tilsvarande register, og har difor ikkje hatt mykje opplysningar knytt til pasientbehandlinga. Særleg knytt til samhandlingsproblematikk er slike opplysningar av interesse.
Helse- og omsorgsdepartementet har difor gjeve Helsedirektoratet i oppdrag å utvikle eit Kommunalt pasient- og brukarregister (KPR). Registeret skal innehalde informasjon som skal brukast til planlegging, styring, finansiering og evaluering av kommunale helse- og omsorgstenester, og fleire andre oppgåver som vil bidra til å styrke pasientenes helseteneste. KPR vart lansert våren 2018, og har begynt å ta inn ulike variablar. Men sidan det førebels er avgrensa kjelder for innhenting av informasjon, er det opplysningar (inklusive diagnosar sett av fastlegar/legevaktslegar) som dannar grunnlaget for dei data ein finn i KPR i dag. Miljøet i Samhandlingsbarometeret har hatt jamnleg kontakt med, og kome med innspel til KPR-miljøet.
Fig.1: Oversiktsbilde frå KPR-registeret

Det har vore mykje diskusjonar omkring fastlegeordninga og at fastlegar får stadig fleire oppgåver som dei har vanskar med å rekke over. Samstundes er det mindre kunnskap omkring kva problemstillingar dei brukar konsultasjonane til. KPR kan sjølvsagt heller ikkje gje noko utfyllande svar på dette, men kanskje kan innsende diagnosar på refusjonskrav til Helfo, som KPR-registeret nyttar, gje oss ein viss peikepinn?
Vi har difor plukka ut fire ulike kommunar i Sogn og Fjordane og sett på kva som er dei hyppigaste diagnosane ved konsultasjonar hjå fastlegane i 2018 (legevakt er ikkje medrekna her).
Kodesystemet ICPC-2 (den internasjonale klassifikasjonen for primærhelsetenesta) som vert brukt i kommunehelsetenesta har til saman 17 ulike diagnosegrupper med kvar sin bokstav.
Samla for Sogn og Fjordane finn vi for 2018:
Av dei 15 hyppigast brukte diagnosegruppene et 7 knytt til muskel/skjelett (L), 6 er knytt til mentale lidingar (P) og 2 er knytt til hjerte-/karlidingar (K). Gjennomsnittlege utbetalingar frå Helfo pr. innbyggar er kr. 679,-

Eksempel frå fire ulike kommunar i Sogn og Fjordane:
Kommune A: Kystkommune med høg andel over 80 år (8,3%). Dei 15 hyppigaste diagnosegrupper vert vist i figuren under. Av desse er 4 frå hjarte/kar inkl. høgt blodtrykk (K-kapittel), 5 frå hud-kapitlet (S) og 6 frå muskel-skjelettkapitlet (L). Ingen kjem frå psykiatrikapitlet (P). Kommunen har 4 fastlegelister (942 innb. pr. fastlegeliste). Gjennomsnittleg samla refusjonssum frå Helfo pr. innbyggar er kr. 918,-

Kommune B: Kystkommune med relativt høg andel over 80 år (6,7%). Her er 4 av diagnosegruppene (inkludert den største) frå psykiatrikapittelet (P), 3 frå hjarte-kar (K), 4 frå luftvegskapitlet (R) og 4 frå muskel/skjelett (L). Ingen er her frå hudkapitlet (S). Kommunen har 3 fastlegelister (782 innb. pr. fastlegeliste). Gjennomsnittleg samla refusjonssum frå Helfo pr. innbyggjar er kr. 384,-

Kommune C: Stor kommune med middels andel over 80 år (4,2%). Her er heile 6 av dei største diagnosegruppene frå psykiatrikapittelet (P), 6 frå muskel-skjelett (L) og 3 frå hudkapitlet (S). Ingen er frå hjarte-kar kapitlet (K). Kommunen har 14 fastlegelister (856 innb. pr. fastlegeliste). Gjennomsnittleg samla refusjonssum frå Helfo pr. innbyggar er kr. 995,-

Kommune D: Stor kommune med middels andel over 80 år (4,2%). Her er heile 6 av dei 15 største gruppene koda under A-gruppa (Allment og uspesifisert), 5 frå muskel-skjelett og 4 frå hudkapitlet (S). Ingen er frå psykiatrikapitlet. Kommunen har 11 fastlegelister (733 innb. pr. fastlegeliste). Gjennomsnittleg samla refusjonssum frå Helfo pr. innbyggar er kr.643,-

Oppsummering:
Vi finn i desse eksempla skilnader som neppe kan forklarast ut frå skilnader i aktuell sjukelegheit i befolkninga. Sogn og Fjordane har ei relativt homogen befolkning, og mest truleg gjeld dette også for sjukelegheita i dei ulike kommunane. Oversikta over reflekterer volumet av konsultasjonar, ikkje talet på einskildpasientar.
Det er sjølvsagt ulike andre lokale forhold som kan vere med og forklare desse skilnadane. Ulikheiter i demografi og særleg kodepraksis spelar truleg ei viktig rolle, det same kan vere kor lett tilgjenge det er på ulike former for spesialisthelseteneste i området. Kodeverket ICPC-2 er delt i symptomkodar og sjukdomskodar frå dei ulike organsystema. Mønsteret vi ser tyder mot variasjon mellom desse. Dette vert påpeika også frå Praksiskonsulent i fylket.
Imidlertid vil kodar bli brukte i mange samanhengar. Dei blir brukte i administrativt arbeid og spelar vanlegvis ei sentral rolle innanfor kartlegging og forsking. Stor variasjon i koding vil difor også true kvaliteten på desse områda dersom dei baserer seg på den diagnosepraksisen som gjeld i dag.

Det har vore mykje merksemd omkring den kommande auken i talet på eldre i kommunane. Særleg i utkantkommunar med fråflytting vert andelen over yrkesaktiv alder høg.

Ein betydeleg del av dei kommunale utgiftene går til helsesektoren der pleie- og omsorgstenestene utgjer storparten. Samtidig veit vi at behovet for pleie- og omsorgstenester aukar med alderen, særleg når personar blir over 80 år. Dette gjev utfordringar knytt til rekruttering av fagpersonell, og vil ha betydelege økonomiske konsekvensar. I Samhandlingsbarometeret er det ein variabel kalla «Berekraftsbrøk». Denne viser forholdet mellom tal personar i yrkesaktiv alder og talet på eldre framover. Dei forventa endringane er betydelege.

Figur 1. under viser andelen i prosent av kommunen sine samla utgifter som går til helse- og omsorgsføremål. Det varierer frå rundt ein tredel til omkring halvparten av dei samla utgiftene.

Dersom vi ser på dei siste tala for netto driftsutgifter til helse- og omsorgstenester pr. innbyggar i kommunane i Sogn og Fjordane, får vi ei fordeling som vist i figur 2. under (det manglar tal for Luster kommune).

Det er ein variasjon frå rundt kr. 19 000 pr. innbyggar i Førde og opp til nesten kr. 60 000 i Balestrand. Truleg er dei mange gjenverande HVPU-klientar i Balestrand med på å dra dette talet opp. Ser vi på dei tre kommunane Hyllestad, Bremanger og Aurland så ligg desse rundt kr. 40 000, altså meir enn det doble av Førde kommune i 2018. Dersom vi antek at utgiftene blir tilsvarande også i tida framover, vil talet på personar i aldersgruppa over 80 år bli avgjerande for kommunane sine utgifter på sikt.

I Samhandlingsbarometeret har vi difor sett på befolkningsprognosane fram mot 2040 når det gjeld talet prosentvis auke av personar i gruppa over 80 år. Dette er vist i figur 3. under.

Den prosentvise auken er klart forskjellig mellom kommunane i Sogn og Fjordane. Gjennomsnittleg vil kommunane i fylket ha nærare 90% auke i talet på personar som er 80 år og eldre fram til 2040. Men det er stor variasjon her, frå Bremanger med 22% auke til Førde med heile 185% auke. Slik sett har nokre kommunar allereie fått den såkalla «eldrebølgja» innover seg, og har måtta møte denne allereie.

Dei tre kommunane som vil få minst auke i eldregruppa over 80 år; Bremanger, Vik og Hornindal, ligg allereie i dag høgt på kostnader pr. innbyggar, og utfordringa med å få nok kvalifisert personell kan bli dei viktigaste framover.

Vi ser ein omvendt tendens for kommunane som i dag har forholdsvis låge kostnader til kommunale helsetenester. Særleg for Førde sitt vedkomande vil dette kunne gje store økonomiske implikasjonar. Dei går inn i den nye Sunnfjord kommune med klart større utfordringar enn dei noverande mindre samarbeidande nabokommunane. Dette har nok med den raske oppbygginga av og tilflyttinga til Førde som fylkessenter for ein generasjon sidan.

Kva faktorar kan endre seg i dette?
Framskrivinga av talet på eldre vil truleg vere rimeleg sikkert, då det generelt er liten mobilitet ut av kommunane for desse, og mest truleg vil også den forventa levealderen fortsette å auke framover. Den samla befolkningsutviklinga er meir usikker, og berre Sogndal ser i dag ut til å gå mot ein klar auke i denne framover.

Ein mykje omdiskutert mekanisme er det som vert kalla «kompresjon av sjukdomsperioden». Bakgrunnen her er at eldre er blitt gjennomgåande friskare med tida, slik at perioden med hjelpebehov kan flytte seg oppover i alder. Andre stikkord er utvikling av velferdsteknologi og endra organisering av tenestene som gjer at desse kan leverast til mindre kostnader.

I same perioden vil Noreg truleg redusere på oljeinntektene sine, slik at det er tvilsamt om dei statlege overføringane til kommunane vil halde tritt med den forventa utgiftsauken. Kommunane må nok difor belage seg på utfordrande prioriteringar framover.

Av Hans Johan Breidablik

I 1997 innførte ein i Noreg innsatsstyrt finansiering (ISF) for den somatiske delen av spesialisthelsetenesta. Frå 2017 vart dette utvida til også å omfatte delar av psykiatri og rusbehandling.
Sjukehusa vert etter dette finansierte på to ulike måtar; den eine gjennom ei basisløyving (50%) bestemt ut frå innbyggartal og alderssamansetning, og den andre halvdelen ut frå antalet og typar av behandling som vert utførte på pasientane.

Den innsatsstyrde finansieringa skal reflektere kor mykje ressursar som har gått med til behandlinga, basert på den aktuelle diagnosen og prosedyrar (undersøkingar/behandlingar) som har blitt utførte under sjukehusopphaldet, eller konsultasjonane på poliklinikkar. Ressursinnsatsen vil variere både med kva sjukdom (diagnose) pasienten lir av, og kor mykje tiltak som trengst i behandlinga. Desse to faktorane blir grupperete saman, og kjem ut som eit tal på DRG (Diagnose Relaterte Grupper). Systemet vart opprinneleg utvikla i USA, og det omfattar til saman rundt 900 ulike DRG-grupper.

Men sidan to pasientar med same diagnose likevel ikkje alltid vil trenge like mykje behandling, vil DRG-poenga reflektere det gjennomsnittlege omfanget av ressursar som eit sjukehusopphald medfører, inkludert frå støtteavdelingar som laboratorium, røntgen og administrasjon.
Den samla summen av ISF blir utbetalt til det regionale helseføretaket (Helse Vest) som sit med «sørge for»-ansvaret til befolkninga i regionen, og som finansierer dei einskilde lokale helseføretaka (t.d. Helse Førde). I 2019 er prisen på eit DRG-poeng sett til kr. 44 654,-

Samhandlingsbarometeret har teke inn ein ny variabel som omfattar det samla talet på DRG-poeng for alle fagområde innan somatiske sjukehustenester, fordelt både på regionar og kommunar. Det kan vere interessant å sjå i kva grad DRG-poenga (ressursbruken i spesialisthelsetenesta) varierer mellom sjukehusområde og kommunar.

Fig. 1 Utvikling over tid i omfanget av DRG-poeng pr. 1000 innb. for regionar på Vestlandet (*for 2018 har ein stipulert ut frå dei første 2/3 av året).

Over tid er det ein gradvis auke av DRG, og Stavangerområdet ligg klart lågare enn både Helse Fonna og Helse Førde. Her er det ikkje justert for ulikheiter i alderssamansetning.

Fig. 2 Dei fire kommunane Naustdal, Førde, Gaular og Jølster har vedteke å slå seg saman til Sunnfjord kommune frå 2020. Det kan vere av interesse å sjå korleis desse fordeler seg før samanslåing når det gjeld tal på DRG-poeng pr. 1000 innb. (alle aldersgrupper samla).

Vi ser at Førde kommune ikkje har auka DRG over tid og ligg noko under dei andre, og at særleg Naustdal har hatt ein stor auke i 2018.

Fig. 3. Personar over 80 år har i mange samanhengar eit klart større behov for spesialisthelsetenester, så ein kan sjå om det same mønsteret gjer seg gjeldande her.

Mønsteret som teiknar seg for dei over 80 år er at Jølster har lege under i DRG-poeng, og har fallande omfang av DRG-bruk for sine gamle. Kommunen i vest; Naustdal har ei motsett utvikling, særleg i 2018.

Skilnaden er markert i 2018, der Naustdal ligg nesten 2,5 gonger så høgt som Jølster. Kvifor skilnadane er så markerte har ikkje Barometeret noko svar på. Men det kan være at eit fåtal eldre pasientar i ein periode har stort behov for spesialisthelsetenester, og då vil kurvene kunne endre seg seinare. Vi ser at når det gjeld Naustdal så hadde omfanget av reinnlegging også eit større hopp oppover i 2018.

Samhandlingsbarometeret har difor hatt kontakt med Samhandlingssjefen i Helse Førde og representantar for helseleiinga i dei to kommunane for å høyre om dei har meir forklarande kunnskap om dette. Frå Naustdal vert det peika på at det truleg har med ei mindre gruppe av pasientar som har hatt mange innleggingar i 2018.  I Jølster ser dei nedgangen i samband med at fleire eldre har falle i frå.  Jølster opplyser også at dei har ei veldreven fastlegeteneste, der ein prøver å behandle det ein kan for å unngå unødig belastning på spesialisthelsetenesta.

Det blir interessant å sjå om kurva endrar seg i 2019. Etter kommunesamanslåinga i 2020 vil slike lokale skilnader tendere til å verte utjamna.

Av Hans Johan Breidablik

Det kan vere utfordrande å vurdere både kvalitet og betyding av helsestatistikk. Dette er gjerne meir utfordrande i små utval som i mindre kommunar og ved sjeldne tilstandar. Forskargruppa folkehelse, livstil og overvekt ved Høgskulen på Vestlandet og Helse Førde arrangerer i samarbeid med Samhandlingsbarometeret fagseminar om tolking og bruk av helsestatistikk i små utval.

Målet med fagseminaret er at du skal få ei forståing for korleis ulike helsedata blir til og korleis dei kan tolkast på ein balansert og nyttig måte. Framtidsretta analysemetodar der ein ser på korleis mange ulike faktorar dannar tolkbare mønster, heller enn å berre sjå på einskildfaktorar, blir presentert og drøfta.

Målgruppa er forskarar, studentar og andre som jobbar med helsestatistikk i små kommunar eller i forskingsstudiar med små utval. Det vert lagt opp til at deltakarane på seminaret kan delta aktivt med spørsmål og i plenumsdiskusjonar.

Forskarar frå Folkehelseinsituttet, Høgskulen på Vestlandet, Samhandlingsbarometeret og Universitetet i Bergen bidreg med førelesingar om temaet.

Program

Meld deg på her (gratis)

Tid: 15. mai, kl 9.00-15.00

Stad: Høgskulen på Vestlandet, Campus Førde

Arrangør: Forskargruppa folkehelse, livsstil, overvekt (Høgskulen på Vestlandet/Helse Førde) i samarbeid med Samhandlingsbarometeret

I regi av Folkehelseinstituttet (FHI) i 2015 starta pilotar for ei nasjonal og felles kartlegging av folkehelsa blant vaksne i Agder-fylka og Vestfold. Kartlegginga er basert på eit spørjeskjema med 34 ulike variabelområde, som kan supplerast med ekstraspørsmål frå ein databank om det er ønskjeleg lokalt.
Hordaland gjennomførte som 4. fylke kartlegginga i 2018. I ein ny rapport har Hordaland fylkeskommune presentert framgangsmåten og utvalde resultat. Sogn og Fjordane fylkeskommune har nyleg vedteke at same undersøking skal utførast her i fylket denne våren.

Kunnskapsgrunnlag i folkehelsearbeidet
Det er eit klart mål at folkehelsearbeidet skal baserast på eit ferskast mogeleg og lokalt kunnskapsgrunnlag. Som del av folkehelselova fekk ein i Noreg ei eiga forskrift om oversikt over folkehelsa, gjeldande frå 2012.

Kartleggingar relatert til folkehelse har vore gjort mellom barn og unge i skulane over lengre tid (t.d. UngData, Hemil), og har bidrege til mykje kunnskap lokalt om den yngre delen av befolkninga. Men når det gjeld vaksenlivet etter skuleslutt er slike kartleggingar langt meir krevjande, og er blitt gjennomført få stader. Mest kjende er kanskje Helsekartleggingane i Nord-Trøndelag (HUNT) og Tromsø-undersøkelsen.

Målet med kartleggingar er å skaffe informasjon som skal nyttast som grunnlag for fylka og kommunane sitt folkehelsearbeid. Kommunane har ei viktig lovpålagt rolle i det helsefremmande og førebyggande arbeidet, og har stor grad av sjølvstende i valet av korleis dei vil organisere arbeidet.

Det er krevjande for mindre kommunar å organisere og vurdere data på eiga hand, og dersom ein skal kunne gjere samanlikningar vil det krevje standardisering av kartleggingane.
Deltaking og resultat
Innsamling av data og sikring av høg nok deltaking er sentrale utfordringar. Medan det i skulesamanheng ofte er mogeleg å oppnå mellom 80 og 90% deltaking, er det sjeldan mogeleg å nå over 50% i vaksenbefolkninga.

I Hordaland greidde ein nå i overkant av 40%, noko som er akseptabelt, sjølv om det betyr at ein ikkje har fått med 6 av 10 innbyggjarar. Fleire elektroniske metodar vart nytta. Utvalet vart trekt ut frå Folkeregisteret og gjennomført via Tjenester for sensitive data (TSD) ved Universitetet i Oslo. Til saman 16 142 svar vart nytta i rapporten som Hordaland fylkeskommune har publisert.

I rapporten har ein presentert resultata fordelt på 6 ulike regionar i Hordaland, altså fleire kommunar samla, og for dei 8 bydelane i Bergen separat. Snittalderen var 48 år og litt fleire kvinner enn menn var med. I rapporten har ein presentert resultata fordelt på kjønn, alder og utdanning.

Dersom vi ser på sjølvrapportert helse som eksempel (svært god + god, samla sett 76%) finn vi følgjande:

a) Regionvis fordeling:

Fig 1: Andel med god helse på tvers av regioner i Hordaland

Her ser vi at Bergen kjem best ut og nabokommunane i vest dårlegast, men skilnadane er ikkje markerte geografisk sett.

b) Fordeling etter kjønn og alder

Fig 2: Andel med god helse fordelt på kjønn og alder i Hordaland

Figuren viser ein viss nedgang i den sjølvopplevde helsa etter 50-årsalder, men heller ikkje denne trenden er markant.

c) Fordeling etter utdanning

Fig. 3 Andel med god helse fordelt på kjønn og utdanningsnivå i Hordaland

Her ser vi eit markert mønster der den opplevde helsa er klart betre jo lengre utdanning ein har. Utdanningsnivået ser difor ut til å påverke den opplevde helsa meir enn både bu-område, kjønn og alder. Dette er i tråd med data på nasjonalt nivå, samt forsking som viser at det er store sosioøkonomiske helseskilnader i Noreg.

Kommunenivå
Dersom ein skal sjå på resultata for einskildkommunar vil ein truleg sjå større geografiske skilnader, men samstundes vil tala for mange av kommunane verte små og sårbare for tilfeldig (statistisk) variasjon. Men sidan kommunane har eit lovpålagt ansvar for folkehelsearbeid vil truleg kvar enkelt kommune vere interessert i sine resultat.

Av Hans Johan Breidablik