Prosjekt: «Pasientar med store og samansatte behov»

Helse Førde , Høgskulen i Sogn og Fjordane, Flora kommune, Eid kommune og Førde kommune har gått saman om prosjektet « Pasientar med store og samansette behov» . Prosjektet er ei vidare føring av tidlegare «Storbrukarprosjektet» og starta i august 2016.

Bakgrunn for prosjektet er at ei mindre gruppe av pasientar (10 %) står for nærare 50 % av forbruket av spesialisthelsetenestene, målt gjennom t.d. tal liggedøgn eller tal polikliniske konsultasjonar. Tidlegare prosjekt m.a. i utviklingsprosjektet Framtidas lokalsjukehus på Eid har vist at gruppa er kjenneteikna ved at dei :
– er eldre
– har fleire samtidige diagnosar/samansette lidingar
– brukar mange medikament
– truleg har behov for langvarige tenester der ulike tenesteytarar og ulike delar av hjelpeapparatet må samhandle.
– har hyppig øyeblikkeleg hjelp-innleggingar i sjukehus.
– har høg dødelegheit.

Prosjektet ønskjer å avklare karakteristika ved den aktuelle pasientgruppa, og gjennom dette bidra til ei operasjonalisering med sikte på framtidig identifisering av pasientar med særleg store og samansette behov. Det skal og bidra til eit betre system for oppfølging av slike pasientar innanfor både kommune- og spesialisthelsetenesta. Prosjektet skal føre til betre og meir koordinerte tenester i begge nivå og på tvers av desse. Gjennom betring av helsetjenestetilbodet til pasientane ønskjer prosjektet å betre livskvaliteten til pasientar med store og samansette behov.

For å betre kommunikasjonen mellom kommune- og spesialisthelsetenesta skal prosjektet utvikle eit system for funksjonsvurdering som kan brukast på tvers av nivåa. Diagnosar seier ofte lite om funksjonen til ein brukar og kva tenester ein pasient/ brukar har behov for, og er såleis lite eigna som «språk» for samhandling. Funksjonsevne i det daglege (ADL-funksjonar) kan vere eit meir tenleg verktøy for kommunikasjon. Kommunane nyttar i dag eit system for funksjonsvurdering knytt til registrering i IPLOS (individbasert pleie- og omsorgsstatistikk). I helseføretaket forsøker ein og å gje ei funksjonsvurdering ved søknad om helse- og omsorgstenester og i utskrivingsrapport, men utan at dette er basert på det same verktøyet (språket) som kommunane nyttar. Det skal inngå i prosjektet ei vurdering av kva som kan vere eit felles system for funksjonsvurdering.

Kva skal gjerast i prosjektet?

Prosjektet skal velje ut nokre casepasientar som fell inn under kategorien «pasientar med store og samansette behov». Det vil bli gjennomført ei kartlegging av dei aktuelle case-pasientane i dei tre kommunane Flora, Førde og Eid.  Både bachelorstudentar ved sjukelpleieutdanninga  og  masterstudentar i Samhandling  ved Høgskulen i Sogn og Fjordane vil vere involervert i karleggingsprosessen. På bakgrunn av kunnskapen ein får om desse pasientane vil ein utvikle tiltak til for den enkelte pasient som vert prøvd ut i ein definert periode.

Prosjektet vil i første runde vere avgrensa til eldre pasientar (over 65 år) og pasientar frå somatisk avdelingar/poliklinikkar. Ein tek siktemål å utvikle tiltak som ein etter kvart kan bruke på alle pasientar med store og samansette behov i heile Sogn og Fjordane.

Framdriftsplan:

framdrift-prosjekt-pssb

Prosjektgruppa:

Brukarrepresentant- Bjørg Solheim
Brukarrepresentant- Gerd Torkildson
Flora kommune – Jan Helge Dahle
Førde kommune – Mona Kidøy Svalheim
Eid kommune – Tomas Vingen Vedeld
Helse Førde- Greta Gard Endal
Helse Førde- Eva Søgnen
Høgskulen i Sogn og Fjordane- Maj-Britt Råholm

 

Styringsgruppa:

Koordineringsrådet

Ressursgruppe:

I dette prosjektet vil det være mange som har kunnskap og erfaring som det ønskeleg å ha med i ulike delar av prosjektet. Det vil være naturleg å trekke inn ressurspersonar frå ulike fagfelt/ avdelingar etter kvart som prosjektet trer fram. Ressurspersonar vil bli involvert på ulike tidspunkt i prosjektet ut i frå kva erfaring og kunnskap prosjektet har behov for på det aktuelle tidspunktet.

Praksiskonsulentane
Avdelingar/sengepostar i Helse Førde
Psykiatrisk klinikk
Ergo/fysioterapi tjenesta
Lærings og mestringssenteret
SESAM
Flora kommune
Førde kommune
Lærings og mestringssenteret
Inter kommunale sengetilbod
Fastlegar
Ergo/fysioterapi tenesta i kommunane
Tannhelsetenesta
Psykiatritenesta i kommunane
Utviklingssenteret
Ernæringsfysiolog
Farmasøyt
Pårørande
Hans Johan Breidablikk
John Roger Andersen
Marta Strandos

Tilknytta masterprosjekt:
Maria Ljungløf, masterstudent ved Høgskulen i Sogn og Fjordane